Star Metro - Heilversuche mit neuen Methoden im Krankenhaus erleichtert

Im Streitfall litt der Patient an einem sogenannten Lungenemphysem, das sind Ablagerungen von Luft oder anderen Gasen im Gewebe der Lunge. Die Erkrankung führt zu Atemnot. Als "Standardtherapie" gilt bislang die Entfernung eines Teils der Lunge.

Als Alternative entschied sich hier das Rhein-Maas-Klinikum in Aachen für die endoskopische Implantation von Drahtspiralen, sogenannten Coils. Wie bei der Entfernung eines Teils der Lunge wird auch durch diese Coils das Lungenvolumen reduziert. Zudem sollen die Spiralen die Neuablagerung von Gasen im Lungengewebe zumindest verlangsamen.

Nach einer gesetzlich verankerten sogenannten Erprobungsklausel können Krankenhäuser auch neue Methoden anwenden, wenn diese "das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative" haben. Im Streitfall bezahlte die AOK Rheinland/Hamburg die Behandlung dennoch nicht. Auch nach den Maßstäben der Erprobungsklausel habe die neue Methode nicht dem Qualitätsgebot entsprochen, argumentierte sie.

Das BSG hatte bereits 2021 entschieden, dass im Einzelfall auch abgesenkte Qualitätsanforderungen gelten können, wenn eine schwere Erkrankung mit Standardmethoden nicht in den Griff zu bekommen ist.

Das war hier zwar nicht der Fall, mit der neuen Methode wurde aber ein besonders schwerer Eingriff verhindert, nämlich die Entfernung eines Teils der Lunge. Dazu entschied nun das BSG, dass in solchen Fällen die Vor- und Nachteile beider Behandlungsmöglichkeiten gegeneinander abgewogen werden müssen.

Anders als die AOK meinte, sei dafür eine Bewertung der neuen Methode durch ein unabhängiges wissenschaftliches Institut oder durch den Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nicht erforderlich. Einfache, auch noch unveröffentlichte Studien reichten aus, wenn sie für eine erfolgreiche Behandlungsmöglichkeit sprechen.

Über den konkreten Fall soll nach diesen Maßgaben nun das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in Essen entscheiden.

S.Cloutier--SMC